Infekcje u noworodka – jak rozpoznać, kiedy do lekarza

Pierwsze miesiące są dla świeżo upieczonych rodziców pełne emocji. Czują radość z narodzin dziecka, ale jednocześnie mogą pojawić się zmartwiania, kiedy maluszek choruje. Czy wiesz jakie są objawy infekcji u noworodków?

Infekcja u noworodka – objawy, kiedy do lekarza?

Rodzice powinni obserwować każdą zmianę w zachowaniu swojego maluszka. Objawem, który zwykle martwi opiekunów jest gorączka. Może ona być symptomem wielu dolegliwości.

W przypadku niemowlęcia powyżej trzeciego miesiąca życia, jeżeli nie ma podwyższonej temperatury, problemów z karmieniem czy snem, wizyta u lekarza nie jest konieczna. U noworodków poniżej tego wieku zaleca się, aby skonsultować z lekarzem nawet niegroźną infekcję, jak np. katar.

Bezwzględnie należy udać się do lekarza, jeśli u Twojej pociechy wystąpi choćby jeden z poniższych objawów:

  • blada, popielata lub sina skóra,
  • brak reakcji dziecka np. na dotyk,
  • płacz inny niż zwykle (słaby o wysokim tonie),
  • nieprawidłowy, przyspieszony oddech,
  • gorączka powyżej 38˚C  bądź temperatura poniżej 36˚C (rekomendowaną metodą pomiaru temperatury u noworodków jest umieszczenie termometru elektronicznego bądź ciekłokrystalicznego pod pachą),
  • nieblednąca wysypka,
  • zdrętwienie szyi,
  • drgawki,
  • wypukłe ciemiączko,
  • biegunka z odwodnieniem,
  • częste, silne wymioty oraz wymioty żółciowe (zielone lub żółto-zielone).

Tych objawów nie należy lekceważyć, gdyż mogą być sygnałem poważnych chorób zagrażających życiu. Gorączka występuje powszechnie podczas infekcji, jednak prawidłowa temperatura czy zbyt niska nie wyklucza niebezpiecznego zakażenia.[[1],[2],[3]]

Infekcje wirusowe

Noworodek może zarazić się wirusem od mamy podczas porodu oraz już po urodzeniu od personelu szpitala czy członków rodziny. Zakażenie wirusami jest częstsze u noworodków niż u starszych niemowląt, częściowo z powodu słabszej odporności. Wśród chorób wirusowych można wymienić:

  1. Grypę – charakteryzuje się gorączką i objawami zakażenia górnych dróg oddechowych np. kaszlem.
  2. Zapalenie oskrzelików wywołane m.in. wirusem RSV – może powodować bezdech i świszczący oddech.
  3. Infekcję SARS-CoV-2 – może doprowadzić do ciężkiej niewydolności oddechowej z gorączką i kaszlem.

Szczególnie niebezpieczne są wirusy:

  1. Opryszczki pospolitej (HSV) – może być przyczyną zagrażającego życiu zakażenia ośrodkowego układu nerwowego.
  2. Enterowirus i parechowirus – mogą powodować zapalenie opon mózgowych czy mięśnia sercowego.
  3. 3.      Cytomegalii (CMV) – u wcześniaków i noworodków z bardzo niską masą urodzeniową może wywołać zespół podobny do sepsy, zapalenie płuc, czy wątroby i jelit.[[4]]

Infekcje bakteryjne

Dzieci są narażone również na infekcje bakteryjne. Rozwinąć może się sepsa, bez towarzyszących infekcji lub z takimi jak:

  • zakażenia układu moczowego (ZUM),
  • bakteremia (zakażenie krwi bakteriami),
  • zapalenie opon mózgowych,
  • zapalenie płuc,
  • zapalenie pępka,
  • zapalenie sutka,
  • ropień skóry.

Sepsa, nazywana też posocznicą, jest gwałtowną reakcją organizmu na zakażenie. Występuje gorączka, dreszcze, przyspieszona akcja serca, osłabienie, przyspieszony oddech, bóle mięśni, zasinienie i zaburzenia świadomości.  Stan ten zagraża życiu, ponieważ prowadzi do niewydolności wielu narządów.[4]

Ile trwa infekcja?

Przeziębienie u noworodka trwa nawet 10-14 dni. Czas leczenia poważnej infekcji będzie zależał od stanu dziecka i wyników badań krwi. Niektóre noworodki mogą potrzebować dłuższego czasu na wyzdrowienie. 

Jakie czynniki zwiększają ryzyko rozwoju infekcji u noworodka?

Niektóre noworodki są bardziej narażone na rozwój infekcji niż inne. Wśród czynników, które zwiększają ryzyko znajdują się:

  • przedwczesne narodziny,
  • infekcja krwi, moczu lub kanału rodnego u matki przed porodem,
  • gorączka u matki podczas porodu,
  • poprzednio urodzone przez matkę dziecko miało infekcję,
  • przedwczesne pęknięcie błon płodowych.[7]

Jak leczyć infekcję u noworodka?

Podczas infekcji u noworodka może pojawić się katar. Czasem wydzielina z nosa pozostaje niezauważona, dopóki nie stanie się zabarwiona i gęsta. Z katarem można poradzić sobie domowymi metodami. W jaki sposób?

  1. Dbając o świeże powietrze w otoczeniu dziecka. Warto chodzić na spacery i wietrzyć pokój dziecka. Powietrze powinno być wilgotne i nieco chłodniejsze. Można to osiągnąć, stosując nawilżacze powietrza z chłodną mgiełką.
  2. Robiąc inhalację. Najlepszy do tego celu będzie roztwór soli fizjologicznej. Taki aerozol nawilży drogi oddechowe.
  3. Stosując aspiratory. Noworodek nie potrafi sam wydmuchać nosa, więc potrzebuje do tego pomocy. Możemy wybierać spośród różnych produktów – odciągacze do kataru na wdech rodzica, odsysacze podłączane do odkurzacza oraz odciągacze elektryczne. Farmaceuta w aptece pomoże wybrać najbardziej odpowiedni do Waszych potrzeb.       

W przypadku niektórych zakażeń konieczne będzie zastosowanie leków przeciwwirusowych lub antybiotyków, gdy chorobę spowodowały bakterie. Lekarz dobierze odpowiedni lek i jego dawkę dostosowaną do wieku i masy dziecka. Terapia zwykle trwa od 2 do 7 dni, czasem może być dłuższa. Należy wspomnieć, że antybiotyki nie zawsze są koniecznością. Podaje się je tylko wtedy, gdy jest to uzasadnione.[[5],[6]]

Karmienie piersią podczas infekcji noworodka

Jeśli noworodek czuje się wystarczająco dobrze, nie ma przeciwskazań do karmienia piersią, a wręcz jest to zalecane. Poprzez pokarm uzyskuje od mamy przeciwciała, które wzmacniają odporność. Jeśli dziecko nie jest w stanie ssać piersi, istnieje opcja podawania mleka matki poprzez sondę nosowo-żołądkową.[[7]]

Wykaz źródeł

[1]          Gorączka u dzieci – rekomendacje postępowania w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej – KOMPAS GORĄCZKA. Rekomendacje opracowane przez ekspertów: Polskiego Towarzystwa Pneumologii Dziecięcej, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej i Terapii. Family Medicine & Primary Care Review 2021; 23(1)

[2]          NICE Guidance: Neonatal infection: antibiotics for prevention and treatment. 2021

[3]          NICE Guidance: Postnatal care. 2021

[4]          R. Scarfone, Ch. S Cho: Ill-appearing infant (younger than 90 days of age): Couses. 2022 [dostęp 25.08.2022]

[5]          FDA: Should You Give Kids Medicine for Coughs and Colds? 2021

[6]          H. F. Smitherman, Ch. G. Macias: The febrile neonate (28 days of age or younger): Outpatient evalutation and initial management [dostęp 25.08.2022]

[7]          Infection in newborns. Information for patients and carers. NHS [dostęp 26.08.2022]

Nowy specjalista w poradni ortopedycznej: lek. med. Jacek RYCOMBEL – Specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Osteopatia zyskuje coraz większą popularność wśród pacjentów. Ma ona swoją filozofię oraz określone metody działania. Badania wskazują, że może być skuteczna w leczeniu chorób układu mięśniowo-szkieletowego. W jaki sposób i przy jakich schorzeniach może pomóc osteopata?[[1]]

Czym zajmuje się osteopata?

Osteopatia, zwana inaczej medycyną osteopatyczną, zajmuje się diagnozą, leczeniem i zapobieganiem problemom zdrowotnym, poprzez pracę z mięśniami i stawami. Kładzie nacisk na holistyczne podejście do człowieka – skupia się na pacjencie jako całości, a nie jedynie na chorobie. Podkreśla związek ciała i umysłu oraz to, że wszystkie układy w naszym ciele są ze sobą powiązane, a także posiadają własną samoregulację i możliwość samolecznia. Osteopaci stosują manulane techniki terapeutyczne w celu poprawy funkcji fizjologicznych i homeostazy, czyli równowagi organizmu, która została naruszona.[[2],[3]]

Osteopata, a fizjoterapeuta

Fizjoterapia jest dziedziną angażującą czynnie pacjenta. Wykorzystuje m.in. ćwiczenia, które należy wykonywać również w domu. Zabiegi manualne zwykle są uzupełnieniem terapii. To co odróżnia osteopatię od fizjoterapii, to holistyczność opieki wynikająca z założeń osteopatii. Uwaga terapeuty skupia się nie tylko na chorym miejscu, ale także  na układach z nim połączonymi anatomicznie, fizjologicznie bądź funkcjonalnie.

Bardzo istotne jest, aby zwrócić uwagę czy osteopata, do którego się udajemy ma odpowiednie kwalifikacje. W Polsce osteopatą może zostać osoba posiadająca już wykształcenie medyczne – fizjoterapeuta bądź lekarz. Muszą oni dodatkowo ukończyć 3 letnie studia podyplomowe z medycyny osteopatycznej albo kurs osteopatii trwający 5 lat. W obu przypadkach absolwenci otrzymują Dyplom Osteopaty. Mimo wspomnianych wymagań, niestety istnieje ryzyko spotkania niewykwalifikowanej osoby, która bezpodstawnie posługuje się tym tytułem, co stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia.[[4],[5]]

Co leczy osteopata?

Wizyta u osteopaty jest pomocna w przypadku problemów takich jak:

  • ból dolnej części pleców,
  • ból szyi,
  • ból barku i łokcia,
  • artretyzm,
  • problemy z miednicą, biodrami i nogami,
  • kontuzje,
  • bóle mięśni i stawów związane z prowadzeniem samochodu, pracą lub ciążą (będąc w ciąży należy skonsultować się najpierw z lekarzem bądź położną),
  • choroba zwyrodnieniowa stawów.

Istnieją ograniczone dowody, że osteopatia może być również skuteczna przy leczeniu stanów takich jak:

  • astma,
  • ból miesiączkowy,
  • zaburzenia trawienia,
  • depresja,
  • kolki niemowlęce,
  • choroba skroniowo-żuchwowa,
  • skolioza,
  • wysiękowe zapalenie ucha środkowego.[3]

Jak wygląda wizyta i proces leczenia?

Przed wizytą zaleca się, aby unikać obfitych posiłków przez kilka godzin, gdyż niektóre zabiegi wykonywane są w pozycji na brzuchu. Nie należy spożywać alkoholu, ani leków obniżających koncentrację – niezwykle istotny jest kontakt pacjenta z terapeutą.

Na początku wizyty osteopata przeprowadza wywiad medyczny. Pyta o objawy, ogólny stan zdrowia oraz inne otrzymywane terapie. Zapoznaje się z wynikami dotychczasowych badań, m.in. RTG.  Następnie, po zdjęciu przez pacjenta części ubrań, bada rękoma bolące miejsca, aby ocenić czy może pomóc w leczeniu i zaproponować odpowiedni schemat. Pacjent może być poproszony o wykonanie różnych ruchów, by móc w pełni zidentyfikować dysfunkcje.

Techniki stosowane przez osteopatów mają za zadanie zmniejszyć ból, poprawić zakres ruchu oraz zwiększyć przepływ krwi. Wśród nich można wymienić:

  1. Masaż rozluźniający tkanki.
  2. Rozciąganie sztywnych stawów.
  3. Artykulację – zestaw kontrolowanych ruchów stawów w pełnym ich zakresie.
  4. Pchnięcia z dużą prędkością – krótkie, ostre ruchy kręgosłupa, które zwykle powodują dźwięk przypominający „strzelanie” kośćmi.

Efektem tych działań, będzie przywrócenie naturalnej ruchomości tkankom, co wspomaga proces samoregeneracji organizmu. Terapia odbywa się bez stosowania środków farmakologicznych. Osteopaci przypominają również podczas wizyt, o zdrowym stylu życia, prawidłowym odżywianiu oraz właściwej higienie pracy.[[6]]

Po jakim czasie można spodziewać się efektów?

Długość terapii zależy od stanu pacjenta i jest dobierana indywidualnie. Niektóre zaburzenia będą wymagały dłuższego czasu. Nie bez znaczenia jest także wiek pacjenta. Z biegiem lat maleją zdolności samonaprawcze organizmu. Zmianę można odczuwać już po 2-3 zabiegach.[[7]]

Przeciwskazania do wizyty u osteopaty

Techniki osteopatyczne są odpowiednie dla osób w różnym wieku – zarówno dla niemowląt jak i osób starszych. Jednak, jak każda terapia, osteopatia również ma pewne przeciwwskazania. Wśród najważniejszych znajdują się:

  • pierwszy trymestr ciąży,
  • poważna choroba psychiczna,
  • Zesztywniające Zapalenie Stawów Kręgosłupa, Reumatoidalne Zapalenie Stawów,
  • brak zgody pacjenta,
  • naglące stany wymagające pilnej pomocy lekarskiej (np. niewydolność krążeniowo-oddechowa, bardzo wysokie ciśnienie tętnicze krwi).[[8]]

Wykaz źródeł

[1]          D. Bagagiolo, D. Rosa, F. Borrelli „Efficacy and safety of osteophatic manipulative tratment: an overview of systemiatic reviews” BMJ Open kwiecień 2022

[2]          „Benchmarks for training in traditional /complementary and alternative medicine – Benchmarks dor Training in Osteopathy” WHO 2010

[3]          „Osteopathy Overviev” NHS 2021 [dostęp 22.08.2022r.]

[4]          „Osteopatia jako terapia uzupełniająca w SMA – wywiad” Polskie Towarzystwo Chorób Nerwowo-Mięśniowych [dostęp 22.08.2022r.]

[5]          „Informacja o zawodzie – osteopata” Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, Departament Rynku Pracy, Warszawa 2018

[6]          „Osteopathy How it’s performer” NHS 2021 [dostęp 22.08.2022r.]

[7]          „About Osteopathy Treatment FAQs” Osteopathy Australia [dostęp 22.08.2022r.]

[8]          P. Godek „Wprowadzenie do Osteopatii”, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 3/2010

Seniorzy są szczególną grupą pacjentów. Wraz z wiekiem rośnie liczba problemów zdrowotnych, w tym związanych z ciśnieniem. Kiedy ciśnienie tętnicze nie jest prawidłowe i jak postępować w takich sytuacjach?

Kiedy ciśnienie krwi jest zbyt wysokie?

Podczas mierzenia ciśnienia widzimy na ciśnieniomierzu dwie wartości: ciśnienie skurczowe (pierwsza liczba) oraz ciśnienie rozkurczowe (druga liczba). O nadciśnieniu mówimy kiedy ciśnienie skurczowe jest równe lub wyższe niż 140, a rozkurczowe równe lub wyższe niż 80.[[1]] Wraz z wiekiem wartości konieczne do rozpoznania nadciśnienia nie ulegają zmianie.[[2]] Przy czym diagnozy nie stawia się na podstawie jednego pomiaru wykonanego w domu. Lekarz wylicza średnie wartości ciśnienia tętniczego, z co najmniej 2 pomiarów wykonanych na co najmniej 2 różnych wizytach i dopiero wtedy może postawić rozpoznanie.[[3]]

Kiedy rozpoczyna się przyjmowanie leków na nadciśnienie?

U osób między 65. a 80. rokiem życia lekarz może podjąć decyzję o przepisaniu leków, gdy ciśnienie jest wyższe niż 140/90. W przypadku pacjentów powyżej 80 roku życia leczenie zazwyczaj rozpoczyna się, jeżeli wyniki przekraczają 160/90. Oczywiście, gdy pacjent skończy 80 lat i wcześniej przyjmował leki to nie należy ich odstawiać samodzielnie.[3]

Jakie wartości ciśnienia są poprawne dla starszej osoby z nadciśnieniem?

Jeśli osoba w wieku 65-80 lat ma zdiagnozowane nadciśnienie tętnicze i przyjmuje z tego powodu leki to prawidłowymi wartościami dla takiej osoby są:

  • dla ciśnienia skurczowego: 130-139mmHg,
  • dla ciśnienia rozkurczowego: nie mniej niż 70mmHg i nie więcej niż 80mmHg.[[4]]

Dla osób po 80 roku życia wartości ciśnienia skurczowego mogą być nieco wyższe, jednak nie powyżej 150mmHg. Zakres dla ciśnienia rozkurczowego pozostaje bez zmian.[3]

Kiedy ciśnienie krwi jest za niskie?

Zbyt niskie ciśnienie krwi to tzw. hipotensja. Mówimy o niej kiedy ciśnienie jest niższe niż 90/60mmHg.[[5]] Co istotne, wartość ciśnienia zmienia się w ciągu doby. W nocy ciśnienie krwi jest niższe niż w ciągu dnia i to naturalne.[[6]]

Objawy wzrostu ciśnienia krwi

Pacjent nie zawsze odczuwa objawy wzrostu ciśnienia tętniczego. Z tego powodu jego regularne monitorowanie przy użyciu ciśnieniomierza jest bardzo ważne. W szczególności u osób ze zdiagnozowanym już nadciśnieniem tętniczym. Kiedy dojdzie do wysokiego skoku ciśnienia mogą się pojawić m.in.:

  • bóle głowy,
  • zmęczenie,
  • zaburzenia widzenia,
  • krwawienia z nosa,
  • problemy z oddychaniem,
  • nieregularne bicie serca.[[7]]

Objawy spadku ciśnienia krwi

Spadek ciśnienia krwi nie zawsze daje objawy. Jednak czasami mogą się pojawić następujące symptomy:

  • zawroty głowy,
  • zaburzenia widzenia,
  • uczucie osłabienia,
  • omdlenia.[5]

Spadek ciśnienia krwi po wstaniu

Jeżeli w ciągu 3 minut od wstania ciśnienie skurczowe spada o minimum 20 mmHg lub rozkurczowe o co najmniej 10 mmHg mówimy o tzw. hipotonii ortostatycznej. Ryzyko jej występowania rośnie wraz z wiekiem, dlatego problem ten dotyka głównie osób starszych.[[8]]

Objawy spadku ciśnienia podczas wstawania

U części pacjentów hipotensja ortostatyczna może przebiegać bez objawów. Osoby, u których występują symptomy, mogą odczuwać zaraz po pionizacji ciała:

  • zmęczenie,
  • zawroty głowy,
  • zaburzenia widzenia,
  • zaburzenia świadomości.

W niektórych przypadkach może nawet dojść do omdlenia.[8]

Kiedy zwiększa się ryzyko spadku ciśnienia podczas wstawania?

Hipotonia ortostatyczna pojawia się częściej:

  • w gorących pomieszczeniach,
  • po spożyciu większego posiłku.

Dlatego w miarę możliwości powinno się unikać tych czynników. Kiedy jest to niemożliwe, w takich warunkach należy wstawać wyjątkowo ostrożnie.[[9]]

Sposoby na unikanie spadku ciśnienia w czasie pionizacji

U osób z problemem hipotonii ortostatycznej należy unikać gwałtownego wstawania. Kiedy osoba leżąca chce wstać należy:

  1. Przyjąć pozycję siedzącą.
  2. Poczekać kilka minut w pozycji siedzącej.
  3. Powoli wstać, najlepiej z podparciem.

Ponadto w celu zmniejszenia objawów hipotonii ortostatycznej poleca się siadanie ze skrzyżowanymi nogami. Oczywiście, jeśli starszy pacjent jest w stanie to wykonać.[9]

Domowe sposoby na niskie ciśnienie krwi

Niektóre osoby mają stale niskie ciśnienie tętnicze. Część z nich nie odczuwa z tego powodu żadnych dolegliwości. Jeżeli niedociśnienie nie daje objawów, nie ma potrzeby jego leczenia. Pacjenci, którzy odczuwają jego skutki powinni:

  • unikać dużych posiłków,
  • unikać spożywania alkoholu,
  • pić dużo płynów (2-3 litry na dobę).[9]

Zapobieganie wzrostom ciśnienia krwi

Jeśli pacjent ma zdiagnozowane nadciśnienie tętnicze i lekarz zlecił przyjmowanie leków obniżających ciśnienie, to stosowanie ich zgodnie z zaleceniami jest kluczowe. Poza leczeniem, bardzo ważne jest utrzymanie zdrowego stylu życia. Pomaga ono w obniżaniu ciśnienia krwi czy też w jego kontroli. Wśród zmian, jakie warto wprowadzić, należy wymienić:

  • redukcję masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością,
  • ograniczenie spożywania soli do 5 g dziennie,
  • utrzymanie diety zapewniających dostarczanie wszystkich potrzebnych substancji odżywczych,
  • wysiłek fizyczny dostosowany do możliwości,
  • ograniczenie spożywania alkoholu,
  • rzucenie papierosów.

Palenie papierosów ma szczególne znaczenie w zwiększaniu ryzyka wystąpienia groźnych powikłań po nadciśnieniu tętniczym, takich jak np. udaru czy zawału serca.[2]

Jak obniżyć ciśnienie krwi w domu?

Pierwszym postępowaniem w przypadku wzrostu ciśnienia krwi jest 30 minutowy odpoczynek. Pacjent może przebywać w pozycji leżącej lub siedzącej. Lekarz może przepisać też leki, których pacjent nie przyjmuje codziennie, a jedynie w sytuacjach dużego skoku ciśnienia. Jeżeli pacjent takie posiada, powinien się stosować do zaleceń lekarskich.[[10]]

Wzrost ciśnienia krwi – kiedy szukać pomocy lekarskiej?

Kiedy ciśnienie krwi wzrośnie powyżej 180/120mmHg należy pilnie skonsultować się z lekarzem. Medyk musi ocenić, czy przy tej sytuacji nie doszło do uszkodzenia ważnych narządów. Dalsze postępowanie będzie zależeć od występujących chorób, objawów, przyjmowanych leków.[10]

Wykaz źródeł

[1]          Walczak-Gałęzewska M. et al.: Dwudziestoczterogodzinny pomiar ciśnienia tętniczego – przydatne narzędzie w codziennej praktyce klinicznej. Forum Zaburzeń Metabolicznych. 2015, 6(1)

[2]          Grodzicki T. et al.: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym w wieku podeszłym. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego. 2013

[3]          Adamczak M. et al.: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2019 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. 2019

[4]          Williams B. et al.: Wytyczne ESC/ESH dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym (2018). Nadciśnienie tętnicze w praktyce. 2018, 4(2)

[5]          NHS: Low blood pressure (hypotension). 2020 [Dostęp: 11.08.22]

[6]          Morris C.J. et al.: Day/Night Variability in Blood Pressure: Influence of Posture and Physical Activity. American Journal of Hypertension. 2013, 26(6).

[7]          WebMD: Symptoms of High Blood Pressure. 2020. [Dostęp: 11.08.22]

[8]          Joseph A. et al.: Orthostatic hypotension: A review. Nephrol Ther. 2017. 13, Suppl 1, S55-S67.

[9]          Głuszek J., Kosicka T. Przewlekłe niedociśnienie – leczyć czy nie leczyć? Kardiologia po Dyplomie. 2012. 12

[10]         Pręgowska-Chwała B. et al.: Nagły wzrost ciśnienia tętniczego – jak skutecznie pomóc i jak nie zaszkodzić? Stany Nagłe po Dyplomie. 2018. 01