Odwołaj wizytę W celu odwołania wizyty prosimy o wypełnienie poniższego formularza: Imię i nazwisko PACJENTA (wymagane) Telefon (wymagane) Imię i nazwisko LEKARZA (wymagane) Data wizyty (wymagane) Godzina wizyty (wymagane) Proszę o kontakt telefoniczny w celu wyznaczenia nowego terminu: TakNie Uwagi Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych. Dz. U. 1997 Nr 133 poz. 883, ze zm. (wymagane)
