Imię i nazwisko PACJENTA (wymagane)
Telefon (wymagane)
Imię i nazwisko LEKARZA (wymagane)
Data wizyty (wymagane)
Godzina wizyty (wymagane)
Proszę o kontakt telefoniczny w celu wyznaczenia nowego terminu: TakNie
Uwagi
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych. Dz. U. 1997 Nr 133 poz. 883, ze zm. (wymagane)
